《清远市医疗保障局 清远市财政局关于建立清远市医疗保障待遇清单制度的实施方案》的政策解读

一、政策名称

《清远市医疗保障局 清远市财政局关于建立清远市医疗保障待遇清单制度的实施方案》

二、政策制定背景和依据

为贯彻以人民为中心的发展思想，不断提高依法行政水平和保障绩效，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，2021年1月，国家医保局、财政部印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），对国家医疗保障待遇清单予以明确，清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围。2022年2月，广东省医疗保障局、广东省财政厅印发了《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号），在国家规定范围内制定了省级医疗保障待遇清单以及筹资、待遇等政策，要求各地市在国家和省规定范围内制定实施细则，并负责组织落实，同时对照国家和省医疗保障待遇清单要求，全面清理规范医保政策，确保同国家和省政策衔接。为此，清远市医疗保障局和清远市财政局联合印发《清远市医疗保障局 清远市财政局关于建立清远市医疗保障待遇清单制度的实施方案》，在国家和省规定范围内，结合我市医保基金运行情况，对我市医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准、基金支付范围等进行规范统一，确保同国家和省政策有机衔接，推动医疗保障基金运行安全和制度可持续发展。

三、《实施方案》的主要内容

（一）《清远市医疗保障局 清远市财政局关于建立清远市医疗保障待遇清单制度的实施方案》主要包括五个方面的内容。

一是明确落实医疗保障待遇清单的任务目标，即在国家和省统一框架下推动我市范围内医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。

二是明确规范决策权限和流程，由清远市医疗保障局制定待遇清单实施细则并负责组织落实，如因地制宜须探索新机制、新办法，由清远市医疗保障局向清远市人民政府和省医疗保障局请示报告同意后方可探索实施。

三是明确对我市现行制度和政策进行全面摸查清理和规范统一，同时坚决杜绝增量，治理过渡保障，并在信息系统同步清理。

四是明确医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围等及其具体内容。

五是提出组织实施的工作保障及要求。

（二）附件《清远市医疗保障待遇清单》主要包括基本制度、基本政策框架、基金支付的范围、基金不予支付的范围及附则等五个方面的内容。

一是基本制度，明确我市的基本制度框架包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助等三种制度安排。

二是基本政策框架，明确参保范围、医疗救助资助参保人员范围等基本参保政策，明确筹资渠道、缴费基数、筹资标准、医保年度、缴费年限等基本筹资政策，明确待遇享受时间、住院待遇支付政策、门诊待遇支付政策、大病保险及职工大额补充保险待遇支付政策、异地就医支付政策、医疗救助支付政策等基本待遇支付政策。

三是基金支付的范围，明确基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

四是明确基金不予支付范围。

五是附则，明确实施细则自2023年1月1日起执行。

（三）《待遇清单》对比现行政策有以下几个方面的调整：

1.基本筹资政策方面

一是明确职工医保缴费基数统一以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为依据核定缴费基数上下限，2023年全市职工医保缴费基数上限核定为18998元，下限核定为3800元。

二是明确失业人员领取失业保险金期间参加职工医保，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，2023年度，全市失业人员在领取失业保险金期间的职工医保缴费基数核定为6332元。

三是明确2023年1月1日起，职工生育保险用人单位费率调整为0.8%。

四是调整职工医保缴费年限，从2023年起，采取渐进式延迟的方式调整职工医保累计缴费年限，到2030年1月1日，累计缴费年限按省的规定统一为男职工30年，女职工25年。明确原单建统筹职工基本医疗保险缴费年限视同统账结合职工医保缴费年限。从2024年1月1日起，历年居民医保累计缴费年限不再折算职工医保缴费年限。

2.基本待遇支付政策方面

一是明确基本医疗保险的起付标准原则上不高于全省上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的10%。适当拉开不同级别医疗机构的差距。职工和居民参保人在本市就医住院起付标准调整为：一级及以下医疗机构500元/次（基层卫生医疗机构300元/次），二级医疗机构800元/次，三级医疗机构1200元/次，异地就医住院起付标准为：一级医疗机构900元/次，二级医疗机构1200元/次，三级医疗机构1600元/次。

二是明确参保人在本市就医，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，职工医保政策范围内支付比例达到80%左右，其中一级及以下医疗机构政策规定的支付比例不低于85%、二级医疗机构不低于80%、三级医疗卫生机构不低于75%;居民医保政策范围内支付比例达到70%左右，其中一级及以下医疗机构政策规定的支付比例不低于85%、二级医疗机构不低于75%、三级医疗机构不低于65%。门诊特定病种支付比例与住院支付比例一致。职工基本医保支付比例调整为:一级及以下医疗医疗机构92%、二级医疗医疗机构90%、三级医疗医疗机构88%,退休人员对应提高3%；居民基本医保支付比例调整为:一级及以下医疗医疗机构90%、二级医疗医疗机构75%、三级医疗医疗机构65%。

三是调整大病保险待遇支付政策。明确大病保险的起付标准按不高于我市上上年度居民年人均可支配收入的50%确定，2023年度，大病保险的起付标准调整为14370元；明确大病保险支付比例不低于60%。按照医疗费用越高、支付比例越高的原则，分段设置大病保险支付比例，职工和居民大病保险支付标准调整为：累计个人负担的合规医疗费用14370元（不含）至100000元（含）支付比例为60%，累计个人负担的合规医疗费用100000元（不含）以上支付比例为70%。

四是市外就医政策范围内基本医疗保险、大病保险支付比例降低10%～20%。

五是明确符合条件的因病致贫家庭重病患者等救助对象年度医疗救助起付标准按我市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右确定，2023年度起付标准为7185元。

四、《实施方案》的适用时间

《清远市医疗保障局 清远市财政局关于建立清远市医疗保障待遇清单制度的实施方案》自2023年1月1日起实施，有效期至2025年2月28日。