清远市清新区太平镇“5•21”事故调查报告

    日前，清远市清新区太平镇“5•21”事故调查报告已经区人民政府批复，现按照有关要求公布如下：

清远市清新区太平镇“5•21”事故调查报告

     5月21日上午11时10分许，位于清远市清新区太平镇盈富工业园的清远海龙生物科技有限公司禽料车间成品库建设施工过程中发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失170万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，5月22日，区人民政府批准成立了由区应急管理局、市公安局清新分局、区住房城乡建设局、区总工会、太平镇人民政府等单位人员组成的清远市清新区太平镇“5•21”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，综合分析，基本查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

    一、事故基本情况

    （一）事故相关单位基本情况

    1.清远海龙生物科技有限公司（以下简称海龙公司，统一社会信用代码：91441803MA52FJAK9M），法定代表人吴兴，成立于2018年11月02日，注册资本人民币伍佰万元整，地址：清远市清新区太平镇盈富工业园富龙路29号。经营范围：饲料生产，批发、零售：水产饲料、畜禽饲料、浓缩料、预混料、饲料原料；畜牧产品饲料及其技术开发服务；生物技术推广服务；农副产品、蔬菜购销。

    2.江苏丰尚智能科技有限公司（以下简称丰尚公司，统一社会信用代码：91321003MA1MDCRF7M），清远海龙生物科技有限公司成套生产线设备电控工程承包单位，法定代表人刘春斌，成立于2015年12月27日，注册资本人民币35405万元整，地址：扬州高新技术产业开发区华声路1号。经营范围：智能机械（机器人）的研发、制造及安装；饲料机械、粮食机械、电气控制设备制造、工程安装；定量包装设备的制造、销售；建筑工程施工；成套工程造价咨询、设计、安装；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。

    3.东明诚祥机电设备安装有限公司（以下简称诚祥公司，统一社会信用代码：91371728MA3EQQHE0P），分包丰尚公司在清远海龙生物科技有限公司成套生产线设备电控工程桥架电缆施工工程，法定代表人程广银，成立于2017年10月30日，注册资本人民币伍佰万元整，地址：山东省菏泽市东明县刘楼镇刘楼行政村程庄村。经营范围：机电设备、电气自动化设备、饲料设备、养殖设备、食品加工设备的销售、安装、调试、维修、保养；自动化控制设备技术咨询、技术服务；计算机系统集成；销售报警系统、监控设备、自动化仪器仪表、低压电控箱、电气控制柜、五金制品、电子产品；钢结构工程施工，消防工程施工。

    （二）工程基本情况

    2019年10月25日，丰尚公司与海龙公司签订了《清远海龙生物科技有限公司成套生产线设备电控工程》合同，工程包括海龙公司成套设备车间内桥架电缆的铺设，电气设备制造及安装。

    2020年2月，丰尚公司将部分桥架电缆工程的劳务分包给诚祥公司，但未签订书面分包合同。程某祥带领其诚祥公司员工按进度推进桥架电缆铺设工程，至5月19日工程进入收尾阶段而程某祥因个人原因回山东，诚祥公司只剩程某某、庞某某、郑某某3名工人对余下工程进行跟进施工，并由程某某负责带班。

    5月21日上午9点55分许，由于海龙公司1号高压配电房的高压计量表线接错无法正常读数，市供电局计量班工作人员需重新接线，海龙公司电工向某某和土建总包公司电工等人将高压总开关断开，1号配电房以及2号配电房的低压柜开关因高压总开关断开而自动跳闸断电，全厂区停电。10点25分，计量表更正工作完成，向某某等人合上高压柜总开关通电，去水产车间中控室确认无人作业后将1号配电房低压柜开关复位恢复水产车间区域用电。11点05分，向某某等人去禽料车间中控室确认了车间仓库无人作业状态后返回2号配电房后将控制禽料车间以及成品仓库的部分用电的低压柜开关复位恢复禽料车间区域用电。11点10分许，2号配电房低压柜开关复位，禽料成品仓库恢复供电。

    （三）事故有关人员的基本情况

    略。

    二、事故发生经过及应急处置情况

    （一）事故发生经过

    5月21日上午，程某某与庞某某、郑某某在海龙公司禽料车间成品库按照设计图纸进行仓库电缆安装工作（均未佩戴绝缘手套、绝缘鞋等电工劳保用品）。10点40分，郑某某结束工作回宿舍做饭，程某某、庞某某准备禽料车间成品仓库三相五线电箱的五根电缆的接线工作。在未办理用电手续，并安排专人去配电室拉闸断电、挂牌上锁并值守确保断电安全的情况下，程某某安排庞某某去车间工具箱拿压线钳，自己简单检测电箱没有通电（此时，控制禽料成品仓库的2号配电室的隔离开关处于跳闸状态）后跟返回仓库的庞某某确认说可以开工。后发现少了部分工具，程某某回车间工具箱拿压线铜套，并让庞某某回宿舍拿六角匙，工具齐全后开始了接线工作。11时许，庞某某用小刀将电箱五根电缆线的绝缘橡皮套削开，程某某将铜套套在第一根电缆线上，庞某某用压线钳压好了第一根线的铜套。11点10分，程某某将铜套套在第二根电缆线上，庞某某准备压线时，压线钳被电流弹开（电工到禽料成品仓库隔壁的禽料车间二楼中控室与工作人员确认车间与仓库均未安排人员作业后返回到2号配电室复位低压柜开关，恢复供电），程某某也被电流弹飞，摔倒地面上，后脑勺直接撞在地面的钢管上，头部出血较多。

    （二）应急处置情况

    庞某某见程某某被电击倒地的情况后立即跑出去呼救，在附近几名丰尚和海龙公司项目部员工听到呼救声赶到现场查看情况；有人通知向某某发生了触电事故，向某某将电表总开关断开后立即赶到事故现场。庞某某、向某某等人对程某栋采取人工呼吸、心肺复苏等急救措施，现场工人拨打了120急救电话，因太平医院救护车外出，不能立刻赶到。11时25分，海龙公司员工胡某某开车将程某某送去太平镇卫生院抢救，郑某某等人陪同，程某某经太平医院抢救1小时后，抢救无效死亡。

    事故发生时，由于诚祥公司未有现场负责人，丰尚公司项目施工经理王某某发现情况后立即将事故情况电话通知了其公司项目负责人张某某以及海龙公司项目经理陈某某。陈某某了解情况后以电话形式向太平镇人民政府报告，太平镇人民政府随后上报了事故情况。区委、区政府接到事故报告后，高度重视，立即指派区应急管理局、市公安局清新分局、太平镇人民政府等单位人员赶赴现场开展事故救援和调查处置工作，并由太平镇政府、太平派出所跟进该起事故的善后处置工作。经过多方协商，丰尚公司、程某祥与死者程某某的家属协商签订了协议，给予其丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、亲属车旅费、误工费等共计170万元，并已全部支付到位，没有出现因该事故引发的社会不稳定情况。

    （三）人员伤亡及直接经济损失情况

    1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡（程某某，男，X岁，身份信息略）。

    2.直接经济损失。经统计，本次事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失170万。

    三、事故原因和事故性质

    （一）事故原因

    事故调查组通过现场勘查以及对海龙公司、丰尚公司以及诚祥公司相关人员的调查取证，综合调查分析，该起事故发生的原因如下：

    1.直接原因

    程某某对电工作业的危险性判断不足，在不具备电工资质，未佩戴劳动防护用品，且未进行电路作业申请并确认配电柜断电的情况下，擅自进行接线作业，被高压电击飞，后脑勺撞到地面上的钢管上，失血过多抢救无效是事故发生的主要原因。

    2.间接原因

    （1）诚祥公司，安全生产主体责任落实不到位，未制定安全生产管理制度，未检查本单位安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患；施工现场用电安全管理存在缺陷，明知施工人员未取得特种作业证仍安排其从事电工作业，未向从业人员提供必须的劳动防护用品；对从业人员安全生产教育培训和技术交底不到位，导致其安全意识和自我保护能力不强。

    （2）程某祥，作为诚祥公司在清远海龙项目桥架电缆工程的现场负责人，对施工现场的安全生产工作监督职责履行不到位，未制定安全生产管理制度，对施工现场人员特种作业资格以及现场人员劳动防护用品的发放等问题失察。

    （3）丰尚公司，安全生产工作职责落实不到位，未与分包单位诚祥公司签订承包合同以及专门的安全生产管理协议，未能及时督促、检查分包单位的安全生产工作。

    （二）事故性质

    经调查认定，清远市清新区太平镇“5•21”事故是一起一般生产安全责任事故。

    四、事故有关责任单位、责任人处理意见及建议

    1.程某某对电工作业的危险性判断不足，在不具备电工资质，未佩戴劳动防护用品，且未进行电路作业申请并确认配电柜断电的情况下，擅自进行接线作业，被高压电击飞，后脑勺撞到地面上的钢管上，是事故发生的主要原因，鉴于其在事故中死亡，建议免于处罚。

    2.诚祥公司，安全生产主体责任落实不到位，未制定安全生产管理制度，未检查本单位安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患；施工现场用电安全管理存在缺陷，明知施工人员未取得特种作业证仍安排其从事电工作业，未向从业人员提供必须的劳动防护用品；对从业人员安全生产教育培训和技术交底不到位，导致其安全意识和自我保护能力不强，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例有关规定，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对诚祥公司进行行政处罚。

    3.程某祥，作为诚祥公司在清远海龙项目桥架电缆工程的现场负责人，对施工现场的安全生产工作监督职责履行不到位，未制定安全生产管理制度，对施工现场人员特种作业资格以及现场人员劳动防护用品的发放等问题失察，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对程某祥进行行政处罚。

    4.丰尚公司，安全生产工作职责落实不到位，未与分包单位诚祥公司签订承包合同以及专门的安全生产管理协议，未能及时督促、检查分包单位的安全生产工作。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定对丰尚公司以及其海龙公司项目主要负责人进行行政处罚。

    五、事故防范和整改措施建议

    为深刻吸取此次事故教训，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持底线思维、红线思维，防止类似事故再次发生，针对这次事故所反映出的问题，特提出如下防范措施和建议：

    （一）诚祥公司应深刻吸取事故教训，认真剖析事故发生原因，作出深刻检讨。认真落实安全生产主体责任，必须保证特种作业人员持证上岗作业，制定并实施安全生产教育和培训计划，保证施工人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，严格排查生产安全事故隐患，督促从业人员严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、冒险作业的行为，杜绝类似事故再次发生。

    （二）丰尚公司要进一步完善安全生产管理制度，完善隐患排治理制度，与分包单位签订分包合同以及安全生产协议。要加强对分包单位的安全生产统一协调、管理，严格审核分包单位的质资和施工人员上岗证，定期进行检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

    （三）太平镇人民政府、区住房城乡建设局认真吸取事故教训，举一反三，加大监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，对重点单位和重要场所，特别是在建工程总包、分包单位等企业的现场安全隐患情况和员工岗位安全培训情况进行重点监督，对于存在隐患的工程，立行立改，待整改合格后方可复工。