清远市清新区“9·12”事故调查报告

　　日前，清远市清新区“9·12”事故调查报告已经区人民政府批复，现按照有关要求公布如下：

清远市清新区“9·12”事故调查报告

　　2021年9 月12 日晚上23时许，位于清远市清新区太平镇马岳管理区的清远市清新区太平镇新诚五金加工厂内发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

　　为迅速查明事故原因，吸取事故教训，落实安全措施，防止类似事故再次发生，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，9月13日，区人民政府成立了清远市清新区“9·12”事故调查组（以下简称事故调查组），组织开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证和分析研究，查明了事故经过、原因和性质，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理及整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故单位基本情况

　　清远市清新区太平镇新诚五金加工厂（以下简称“新诚五金加工厂”，统一社会信用代码：91441803MA4WT9L77W），类型：个人独资企业；投资人：陈伟鑫；成立日期：2017年7月6日；住所：清远市清新区太平镇马岳管理区新大地（清远）纺织有限公司第一期厂房；经营范围：加工、销售：五金材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）事故有关人员基本情况

　　1.黄某星，男，55岁，湖南省江永县粗石江镇人，新诚五金加工厂工人。在该起事故中死亡。

　　2.陈伟鑫，男，40岁，广东省韶关市浈江区犁市镇人，新诚五金加工厂法定代表人。

　　3.侯某文，男，46岁，广东省清远市清城区人，新诚五金加工厂实际控制人、主要负责人。

　　4.凌某森，男，68岁，广东省清远市清城区龙塘镇人，新诚五金加工厂厂长。

　　5.侯某光，男，43岁，广东省清远市清城区龙塘镇人，新诚五金加工厂管理人员。

　　6.成某兴，男，53岁，广东省清远市清新区石潭镇人，新诚五金加工厂工人。

　　7.蔡某永，男，57岁，河南省唐河县城关镇人，新诚五金加工厂工人。

　　二、事故发生经过、救援和善后处理、人员伤亡和直接经济损失等有关情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年9月12日20时许，黄某星（死者）来到新诚五金加工厂球磨车间上班，20时58分，由于料仓不出料，黄某星在没有取得工厂主管许可、告知同班工人情况下，自行用木梯爬上漏斗形料仓查看料仓情况，不慎滑入料仓底部，被困在料仓。22时许，由于球磨车间现场噪声较大，铲车工成某兴未能发现料仓内有人被困，驾驶铲车将炉渣送料至小料仓，并打开输送带开关将小料仓的炉渣通过输送带输送至黄某星所困的漏斗形大料仓，期间未发现有异常。23时许，接班工人蔡某永来到球磨车间，发现料仓出口没有正常出料，似有异物堵住，使用铲子和棍子对出料口进行疏通，发现有异常情况（经仔细观察发现出料口处有一只手），随即报告了厂长凌某森。凌某森接到消息立即赶到现场，确认有人被困在料仓后，马上通知员工前来救援。

　　（二）事故救援和善后处理情况

　　1.事故救援情况

　　赶到现场的工人采用了风焊割断料仓底部的方法进行救援，经全力救援，9月13日3时20分，黄某星被从料仓里救出，但已经没有了意识。随后在场人员立即拨打了120急救电话和110报警电话，黄某星经赶来的120随车医护人员确认已当场死亡。

　　接警后，太平派出所、太平镇应急办等太平镇人民政府有关部门迅速赶到新诚五金加工厂事发现场开展事故应急处置相关工作，并将有关情况报送区应急管理局。区应急管理局接报后立即启动应急响应，按规定程序上报事故相关信息，要求有关单位在事发区域拉起警戒，停止事发区域的一切生产作业，保护事故现场，积极配合后续的事故调查处理工作。

　　2.事故善后处理情况

　　事故发生后，太平镇人民政府积极组织协调新诚五金加工厂与死者家属就民事赔偿协议达成一致，确定由新诚五金加工厂赔偿死者家属人民币125万元，未引发其他不稳定因素。

　　（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失

　　1.事故人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者黄某星，男，55岁，湖南省江永县粗石江镇人。

　　2.直接经济损失。经统计，事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失125万元。

　　三、事故原因和事故性质

　　（一）事故原因

　　1.直接原因

　　黄某星安全意识薄弱，未严格落实岗位安全责任，在没有得到当班主管同意和告知同班工人情况下，擅自违规使用梯子爬到料仓顶部，不慎跌落被困在料仓底，后被料仓的煤渣长时间填埋，导致窒息而亡，是本起事故发生的直接原因。

　　2.间接原因

　　新诚五金加工厂安全生产主体责任落实不到位，未有效建立健全全员安全生产责任制，对从业人员的安全生产教育和培训流于形式，缺乏实效，未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现并消除生产安全事故隐患，是本起事故发生的间接原因。

　　（二）事故性质

　　经事故调查组调查认定，清远市清新区“9·12”事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故有关责任单位意见及建议

　　1.黄某星，安全意识淡薄，擅自爬到料仓顶部查看情况，对可能发生事故伤害的预判不足，对事故的发生负有责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

　　2.新诚五金加工厂安全生产主体责任落实不到位，对事故发生负有责任；新诚五金加工厂主要负责人侯某文安全生产管理职责落实不到位，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规规定对新诚五金加工厂及其主要负责人侯某文进行行政处罚。

　　3.太平镇人民政府对新诚五金加工厂安全监管不够到位，未能发现其安全生产主体责任落实方面存在的问题，建议由区安委会副主任按照《安全生产约谈实施办法》等有关规定约谈太平镇人民政府主要负责人。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　1.新诚五金加工厂要深刻吸取事故教育，切实承担起企业安全生产主体责任，进一步健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高员工安全生产技能和事故预防能力，加强对车间的安全管理，对全厂进行一个全面的安全隐患排查整改，对排查发现的安全风险和事故隐患，切实做到立行立改，坚决杜绝各类安全生产事故再发生。

　　2.太平镇人民政府要认真落实属地管理责任，督促辖区生产经营单位特别是小型、微小型企业严格落实企业安全生产主体责任，有效做好安全防范措施、员工安全生产教育和培训以及安全隐患排查治理工作，不断提升生产经营单位的安全生产水平。

　　3.区应急管理局要进一步加强对辖区内重点行业领域企业的监督管理，协调各镇和有关职能部门对辖区和行业内监管的工贸企业进行全面排查，下发事故通报，指导企业开展全方位的安全自查工作，不断提升安全生产水平。同时将企业安全培训教育纳入执法检查重点内容，对存在安全培训教育不重视、走形式、马虎了事的企业，依法从严从重处罚。

清远市清新区“9·12”事故调查组