清远市清新区三坑镇村民自建房“4•6”事故调查报告

　　日前，清远市清新区三坑镇村民自建房“4·6”事故调查报告已经区人民政府批复，现按照有关要求公布如下：

　　2022年4月6日上午10时30分许，清远市清新区三坑镇安庆村委会又新乔村清四公路旁一村民自建房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办〔2015〕55号）等有关法律法规，4月18日，区人民政府批准成立了由区应急管理局、市公安局清新分局、市自然资源局清新分局、区住房城乡建设局、区农业农村局、区总工会、三坑镇人民政府等单位人员组成的清远市清新区三坑镇村民自建房“4•6”事故调查组（以下简称事故调查组）。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、现场勘探、调查取证以及综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）房屋基本情况

　　发生事故的自建房位于清远市清新区三坑镇安庆村委会又新乔村，土地性质为农村宅基地，土地使用权人为潘某其，于2008年取得《集体土地使用证》（证号：清新集用（2008）第060987号），发证登记面积为120平方米。2018年3月30日,取得原清远市城乡规划局清新分局颁发的《乡村建设规划许可证》（乡字第乡村许可C20180219号），建设单位(个人)为潘某其，建设项目名称为农村建房，建设位置为清新区三坑镇安庆村委会又新乔村，建筑面积为360平方米，层数为3层。

　　自建房于2019年年底动工，由潘某明（产权所有人潘某其的弟弟）出资建设，并约定建成后由潘某明所有，即潘某明为房屋实际所有人。

　　至2022年4月6日事故发生前，自建房已完成三层主体结构建设（框架搭建、混凝土浇筑与楼梯搭建），占地面积约240平方米，已建设的三层建筑面积约720平方米，另建有地下室一层，建筑面积约240平方米。

　　（二）房屋建设工程情况

　　2020年8月，在完成自建房地梁基础建设后，潘某明与郑某新就承包自建房建设工程事宜达成口头协议：房屋整体建设工程以包工不包料的方式承包给郑某新，主要负责房屋主体结构建设，不包含房屋装修，施工价款按照270元/平方米结算。郑某新聘请施工人员组织开展房屋工程建设，并发放工钱。

　　经查，郑某新不具备房屋建设工程承包资质，未与潘某明签订房屋工程建设合同和安全生产协议，同时，也未与其聘请的郑某全、成某清、李某金、马某连等工人签订劳动合同。

　　（三）事故现场情况

　　事故发生前，自建房正在进行三楼楼顶工程建设，房屋外围搭建竹脚手架（房屋东面脚手架预留2米宽缺口供吊机起吊建筑材料等物品），没有设置安全防护网；施工现场使用的吊机（简易式起重机、无合格证、检测检验证明等，属淘汰落后产品）放置在三楼楼顶东面脚手架预留缺口处，吊机机架底座通过焊接钢管、使用3个装载满水和沙的塑胶桶加压进行固定；事发时吊机连同当时起吊的装有红砖的翻斗车一同坠落在房屋东面空地。

　　（四）事故有关人员情况

　　1.马某连，女，64岁，清远市清新区三坑镇葵背村委会葵一村村民，郑某新聘请工人，在该起事故中死亡。

　　2.潘某其，男，64岁，清远市清新区三坑镇安庆村委会又新乔村村民，自建房产权所有人。

　　3.潘某明，男，57岁，清远市清新区三坑镇安庆村委会又新乔村村民，自建房出资人、实际所有人。

　　4.郑某新，男，58岁，清远市清新区三坑镇葵背村委会葵二村村民，自建房工程承包人。

　　5.李某金，女，50岁，清远市清新区三坑镇葵背村委会葵二村村民，郑某新聘请工人。

　　6.郑某全，男，51岁，清远市清新区三坑镇葵背村委会葵二村村民，郑某新聘请工人。

　　7.成某清，男，53岁，清远市清新区三坑镇雅文村委会新民村村民，郑某新聘请工人。

　　二、事故发生经过及应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　4月6日上午7时30分，马某连搭乘郑某全驾驶的摩托车来到清远市清新区三坑镇安庆村委会又新乔村清四公路旁潘某明自建房工地做工。按照郑某新的工作安排，郑某全、成某清负责在三楼楼顶一侧砌砖，马某连和李某金一组负责将建筑材料从一楼地面吊上至三楼楼顶，其中，马某连在三楼楼顶操作吊机，李某金在一楼地面用翻斗车装运建筑材料并连接吊机铁钩（李某金未佩戴安全帽、三楼楼顶临边工作的马某连等三人未佩戴安全帽、安全带等安全防护用品，作业平台边沿未设置防护栏）。9时许，郑某新来到自建房查看施工现场，短暂停留后离开。10时30分许，马某连操作吊机过程中，装有红砖的翻斗车上升到二楼预留窗口位置时被横梁卡住无法继续上升，但马某连未发现该情况并及时关停吊机，吊机仍然运转，钢丝绳继续卷收，上升牵引力持续加大；由于吊机安装不牢固，持续加大的牵引力最终导致吊机脱位移动，吊机底座上的塑胶桶也因吊机脱位移动而倾倒，吊机失去后坐力并被悬空的钢筋拉扯向下侧翻及滑落；在吊机开始侧翻时，马某连还在操作吊机，瞬间就被吊机连带从三楼楼顶一同坠落到屋外一楼地面。

　　（二）应急救援及善后处置情况

　　事故发生时，正在一楼搬运红砖的李某金听到重物坠落的声音后立即大声呼救，正在三楼楼顶作业的郑某全、成某清迅速回到一楼查看有关情况，并组织救援。期间，工人郑某全拨打电话将有关情况通知了郑某新，正位于周边农庄的潘某明(潘某明弟弟)拨打了120急救电话，并告知了潘某明有关情况。不久后，郑某新、潘某明到达事故现场，由于救护车一时无法赶到，潘某明与郑某全、成某清等人将马某连搬上私家车，由潘某明驾驶紧急送往清远市清新区三坑卫生院抢救，郑某新驾驶摩托车随行。到达卫生院后，郑某新拨打了110电话报警，13时30分许，马某连在抢救约两小时后，经医务人员确认抢救无效死亡。

　　11时37分，三坑镇派出所接到郑某新报警救助后，第一时间赶往事故现场开展应急处置工作，并将有关情况报送至三坑镇人民政府。11时39分，三坑镇人民政府接报后，立即赶赴事故现场了解事故发生经过，组织协调有关单位开展应急救援工作。

　　事故发生后，三坑镇人民政府牵头组织潘某明、郑某新和死者家属多次进行协调，但由于双方预期金额差距过大，一直未就赔偿达成一致意见，双方决定诉诸法律程序解决相关赔偿事宜。

　　（三）人员伤亡及直接经济损失情况

　　1.人员伤亡情况。死者马某连，女，64岁，清远市清新区三坑镇葵背村委会葵一村村民，为事发自建房承包人郑某新聘请工人，死亡原因为颅脑外伤（居民死亡医学证明书）。

　　2.直接经济损失。因截至事故调查报告完成前，郑某新、潘某明均未能与马某连家属达成赔偿协议，直接经济损失未能准确统计。

　　三、事故原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　马某连安全意识淡薄，对存在的危险性认识不足，临边作业时未按照规定佩戴安全帽、安全带等安全防护用品，不具备相应资质违章操作使用不合格的简易吊机，导致个人连同吊机一同从自建房三楼楼顶坠落至一楼地面，经抢救无效死亡是本次事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.自建房工程承包人郑某新，安全生产责任落实不到位，不具备建设工程承包资质承接自建房建设工程；未投入保证安全生产所必需的资金，提供不合格的简易吊机用于建筑材料运输；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；督促、检查自建房施工情况工作不到位，未及时发现和消除事故隐患。

　　2.自建房实际所有人潘某明在知道承包人郑某新不具备建设工程承包资质的情况下，仍将自建房建设工程发包给郑某新。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，清远市清新区三坑镇村民自建房“4•6”事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故有关责任单位、责任人处理意见及建议

　　1.马某连，安全意识淡薄，对存在的危险性认识不足，临边作业时未按照规定佩戴安全帽、安全带等安全防护用品，不具备相应资质违章操作使用不合格的简易吊机，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　2.郑某新，潘某明自建房工程建设承包人，安全生产责任落实不到位，不具备建设工程承包资质承接自建房建设工程；未投入保证安全生产所必需的资金，提供不合格的简易吊机用于建筑材料运输；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识；督促、检查自建房施工情况工作不到位，未及时发现和消除事故隐患,对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定对其进行行政处罚。

　　3.潘某明，作为事故自建房的实际所有人，将房屋建设工程发包给不具有相应资质的个人，建议由三坑镇人民政府会同区住房城乡建设局等有关部门依法查处。对于其自建房面积超出建设规划许可所规定的面积的行为，建议由三坑镇人民政府进行进一步调查处理。

　　4.三坑镇人民政府，未认真履行属地监管职责，农村自建房安全监管机制不健全，监管检查不到位，对该事故发生负有属地管理责任，建议由区安委会按照有关程序约谈三坑镇人民政府相关负责同志。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　为深刻吸取此次事故教训，引以为戒，举一反三，切实加强农村自建房安全生产管理，坚决防范和遏制类似事故再次发生，针对这次事故所反映出的问题，特提出如下防范措施和建议：

　　（一）完善农村自建房安全管理工作机制。三坑镇人民政府要认真履行属地监管责任，进一步完善农村自建房安全管理工作机制，严格落实农村自建房审批程序；要加强日常巡查执法力度，及时发现并查处农村自建房违法违规行为；要督促施工单位（施工队、工匠）落实安全防范措施，规范施工现场安全管理，加强对从业人员的安全培训教育。

　　（二）深入开展农村自建房安全专项整治。区住房城乡建设局要有效落实行业监管责任，组织指导全区各镇深入开展农村自建房领域安全专项整治，针对当前存在的未经许可违法建设、安全防护设施欠缺、起重机械不合格和从业人员未经培训上岗等突出问题，进行自查自纠和重点执法检查，深入排查治理各类事故隐患，严厉查处打击各类非法违法、违规违章行为。

　　（三）强化农村自建房安全宣传和警示教育。区住房城乡建设局、各镇人民政府要针对此次事故暴露出来的问题，结合近年全国其他地区发生的农村自建房事故典型案例，认真分析研究，有针对性地开展安全宣传和警示教育，普及建筑施工法律法规和安全施工相关知识，增强农村群众建房法律意识和安全意识。要组织农村建筑工匠开展安全培训教育，切实提高农村建筑工匠安全意识和安全施工技能。

　　清远市清新区三坑镇村民自建房“4•6”事故调查组