清远市清新区禾云镇工业园区 “12•21”事故调查报告

日前，清远市清新区禾云镇工业园区“12•21”事故调查报告已经区人民政府批复，现按照有关要求公布如下：

清远市清新区禾云镇工业园区“12•21”事故调查报告

2019年12月21日上午9时许，位于清远市清新区禾云镇广州花都（清新）产业转移工业园内的清远顺昌陶瓷有限公司原料车间发生一起外包工程工人高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失196万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2019年12月24日，区人民政府批准成立了由区应急管理局、市公安局清新分局、工业园管委会、区总工会、禾云镇政府等单位人员组成的清远市清新区禾云镇工业园区“12•21”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，综合分析，基本查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.南昌启奕科技有限公司（以下简称启奕公司，统一社会信用代码：91360124060779458Q），顺昌公司原料车间喷雾塔布袋除尘工程承包单位，法定代表人吴美珍，成立于2013年1月23日，注册资本人民币壹佰贰拾万元整，地址：江西省南昌市进贤县梅庄镇梅阳路46号。经营范围：环保设备销售及技术咨询服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。启奕公司持有江西省环境保护产业协会颁发的《江西省环境污染治理总承包能力评价证书》（证书编号：赣环总承包证025号；评价范围及有效期限：水污染治理三级、大气污染治理三级，有效期限2018.5.1～2021.4.30）以及《江西省环境污染治理工程设计能力评价证书》（证书编号：赣环设计证025号；评价范围及有效期限：水污染治理丙级、大气污染治理丙级，有效期限2018.5.1～2021.4.30）。

2.清远顺昌陶瓷有限公司（以下简称顺昌公司，统一社会信用代码：91441803694716002T），法定代表人李培强，成立于2009年9月2日，注册资本人民币捌仟万元整，地址：清远市清新区禾云镇云龙陶瓷产业基地C区5号地。经营范围：生产、销售：陶瓷制品(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，全厂共有员工约800人。

（二）工程基本情况

2019年11月19日，启奕公司委托公司副经理何某与顺昌公司签订《原料车间喷雾塔布袋除尘工程承包合同》，启奕公司负责对顺昌公司原料车间喷雾塔布袋除尘工程进行设计和设备安装，工程总计112.8068万元（优惠价99万元）。合同签订后，启奕公司实际控制人陈某财聘请胡某平、胡某超等人对该工程进行施工作业。

2019年12月3日，顺昌公司召开原料车间年底维修安全工作会议，启奕公司张某蔚、胡某平、胡某超等人参加。12月9日，因施工人员未按要求佩戴安全带，启奕公司被顺昌公司罚款100元。12月10日，因施工人员在喷雾塔违规吸烟，启奕公司再次被罚款100元。12月13日，顺昌公司管理人员发现启奕公司施工人员存在在作业现场丢弃烟头、将有接头的电线置于水中等安全生产违规行为后，将违规信息发到施工队管理微信群要求整改却被胡某平辱骂，顺昌公司对启奕公司下达禁止施工通知。12月15日下午，在陈某财多次请求复工的情况下，顺昌公司就启奕公司施工人员多次违规行为约谈了启奕公司陈某财、吴某珍、张某蔚、胡某平等人，再次对其进行简单安全生产培训，强调安全生产主体责任和安全注意事项，并对启奕公司作出责令整顿、管理人员书面保证以及罚款3000元的处罚后，12月16日，启奕公司施工队恢复施工。

（三）事故有关人员的基本情况

略。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

12月21日上午8时30分许，胡某超按照工作安排，到位于清远市清新区禾云镇广州花都（清新）产业转移工业园内的顺昌公司原料车间高约6米的喷雾塔布袋除尘工程操作平台（临边无护栏）对除尘支架的螺丝进行加固施工，其作业时仅佩戴安全头盔，未佩系好安全带等安全设备设施。9时10分许，顺昌公司原料车间铲车司机陆某某在找叉车时，发现胡某超趴在喷雾塔操作平台下方外围地上，呼叫未有应答。由于胡某平等人都去搬运材料未在现场，胡某超发生事故时未有现场目击人。

（二）应急处置情况

9时10分许，陆某某发现胡某超的情况后立即通知了车间主任吴某进。吴某进到现场查看情况，发现胡某超卧趴在地上，头盔掉落一旁，身上未佩戴安全带，头部着地处有一小滩血，喊叫其已没有应答反应，立刻通知行政主管崔某某以及启奕公司何某。崔某雄到现场了解情况后拨打了新北江医院急救电话，并联系了公司相关负责人和领导汇报事故。何某接报后也迅速联系陈某财和公司在清远地区的员工张某蔚、胡某华。9时25分，张某蔚和胡某华试图用私家面包车载胡某超去医院抢救，但是遭到情绪激动的胡某平（死者胡某超的父亲）的强烈拒绝。10时8分，顺昌公司法定代表人李某某到达现场，安排有关工作人员进行事故处理工作；10时31分，陈某财到达现场；10时45分，清远清城新北江医院救护车到达现场；11时16分，救护车将胡某超送往清远清城新北江医院，12时30分经清远清城新北江医院医生检查确认其已死亡。

事故发生后，顺昌公司行政主任崔某某分别于11时许、12时许以电话形式向广州花都（清新）产业转移工业园管理委员会（以下简称“工业园管委会”）报告事故情况，工业园管委会随后上报了事故情况。区委、区政府接到事故报告后，高度重视，立即指派区应急管理局、市公安局清新分局等单位人员赶赴现场开展事故救援和调查处置工作，并由工业园管委会、禾云派出所跟进该起事故的善后处置工作。经过多方协商，启奕公司、顺昌公司与死者胡某超的家属胡某平等人协商签订了协议，给予其丧葬费、供养亲属一次性求助金、一次性抚恤金、一次性工亡补助金、亲属误工费、差旅费等共计196万元，并已全部支付到位，没有出现因该事故引发的社会不稳定情况。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡（胡某超，男，X岁，身份信息略）。根据清远清城新北江医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》、广东省清远市清新区公安司法鉴定中心出具的《关于胡志超尸表检验情况说明》、现场勘查以及有关人员的询问笔录综合分析，死者符合从高处坠落致颅脑损伤死亡。

2.直接经济损失。经统计，本次事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失196万。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

事故调查组通过现场勘查以及对启奕公司、顺昌公司和相关人员的调查取证，综合调查分析，该起事故发生的原因如下：

1.直接原因

胡某超，安全意识薄弱，在顺昌公司原料车间原料车间高约6米的喷雾塔布袋除尘工程操作平台（临边无护栏）对除尘支架的螺丝进行加固时，违反操作规程，未佩系安全带，从高空坠落，是事故的主要原因。

2.间接原因

（1）启奕公司，作为顺昌公司原料车间喷雾塔布袋除尘工程的承包单位，对该工程的安全生产负总责，在该工程施工过程中安全管理不到位；施工人员管理混乱，向顺昌公司报备的特种作业人员没有到现场施工，反而聘请其他未具备相应特种作业资格的施工人员进行施工，且未能有效管理施工人员的施工作业情况；在顺昌公司对施工人员进行多次处罚后，未有效检查安全生产工作，未消除事故隐患继续施工。

（2）陈某财，作为启奕公司的实际控制人，安全管理职责履行不到位，未配备经相关行业部门考核合格的安全管理人员进行现场管理；明知施工人员未取得特殊作业证且多次违规被顺昌公司处罚并被顺昌公司停工后，仍然向顺昌公司要求复工；在未能有效检查安全生产工作，及时消除生产事故隐患的情况下，组织工人继续施工作业。

（3）何某，作为启奕公司顺昌公司原料车间喷雾塔布袋除尘工程的现场负责人，对施工现场的安全生产工作监督职责履行不到位，明知施工人员未取得特殊作业证且多次违规被顺昌公司处罚并被顺昌公司停工后，在未及时消除生产事故隐患的情况下，组织工人继续施工作业；未及时发现、制止工人违章作业、违反操作规程的行为。

（4）顺昌公司，安全管理不到位，未认真审核启奕公司提供的资料、仔细核对外包单位进场施工人员的特种作业资质等相关证照；在启奕公司因安全问题、违规操作多次被处罚停工的情况下，仅对启奕公司相关人员进行约谈和简单安全培训后，让其继续施工；未有效做好安全生产检查和外包外协单位的安全生产管理工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

经调查认定，清远市清新区禾云镇工业园区“12•21”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故有关责任单位、责任人处理意见及建议

1.启奕公司,安全生产主体责任落实不到位,作为顺昌公司原料车间喷雾塔布袋除尘工程的承包单位，对该工程的安全生产负总责，在该工程施工过程中未全程配备相关行业部门考核合格的安全管理人员进行现场管理；施工人员管理混乱，聘用未具备相应特种作业资格的施工人员，且未能有效管理施工人员规范作业；在顺昌公司对施工人员进行多次处罚后，未有效检查安全生产工作，未消除事故隐患继续施工，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例有关规定，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对启奕公司进行行政处罚。

2.陈某财，作为顺昌公司原料车间喷雾塔布袋除尘工程承包单位启奕公司的实际控制人，安全管理职责履行不到位，未配备经相关行业部门考核合格的安全管理人员和施工人员进行现场管理和施工；未认真开展安全隐患排查工作，及时消除生产事故隐患，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对陈某财进行行政处罚。其行为同时涉嫌刑事犯罪，依据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《最高人民法院  最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》、《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》等法律法规有关规定，建议市公安局清新分局依法追究其刑事责任。

3.何某，作为启奕公司顺昌公司原料车间喷雾塔布袋除尘工程的现场负责人，对施工现场的安全生产工作监督职责履行不到位；未及时发现、制止施工队工人违章作业、违反操作规程的行为，对事故负有责任，其行为涉嫌刑事犯罪，依据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《最高人民法院  最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》《最高人民检察院公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》、《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》等法律法规有关规定，建议市公安局清新分局依法追究其刑事责任。

4.顺昌公司，安全管理不到位，未仔细核查进场施工人员的特种作业资质等相关证照；在对启奕公司因安全问题、违规操作多次被处罚的情况下，对其进行约谈和简单培训后让其继续施工；未有效做好外包外协单位的安全生产管理工作，并及时消除生产安全事故隐患，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定对顺昌公司进行行政处罚。

5.工业园管委会，安全生产监管责任落实不到位，建议工业园管委会向区政府作深刻书面检查；周某某、莫某某，作为工业园管委会主任和分管安全生产的副主任，未充分督促指导工业园管委会综合办和企业挂点人员履行安全生产监管职责，负有领导责任，建议由分管安全生产的区领导对周某某、莫某某进行加强安全生产监管的谈话。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取此次事故教训，认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持底线思维、红线思维，防止类似事故再次发生，针对这次事故所反映出的问题，特提出如下防范措施和建议：

（一）启奕公司应深刻吸取事故教训，认真剖析事故发生原因，作出深刻检讨。认真落实安全生产主体责任，必须保证特种作业人员持证上岗作业，严格排查生产安全事故隐患，督促从业人员严格执行安全操作规程，严禁违章指挥、冒险作业的行为，杜绝类似事故再次发生。

（二）顺昌公司要进一步完善安全生产管理制度，进一步完善隐患排治理制度，并严格执行。加强对外包外协单位的质资和施工人员上岗证审核，加强外包外协单位安全管理，督促外包外协单位落实相关安全生产规定，确保不存在违章指挥、违章作业的行为。

（三）工业园管委会要认真吸取事故教训，深刻认识严峻形势，保持警钟长鸣，增强责任感和紧迫感，层层压实安全监管责任，认真检查园区内各相关企业主体落实安全生产责任情况，现场安全隐患情况，员工岗位安全培训情况，特别是部分企业对其外包外协单位工程的管理，对于不符合安全生产标准、存在隐患的工程，整改合格后方可复工，必要时依法移送有关部门处理。将清远市清新区禾云镇工业园区“12•21”事故作为典型案例在工业园区开展警示教育，并对工业园区企业开展一次全面的安全生产大检查。