清远市清新区山塘镇“5·23”事故调查报告

日前，清远市清新区山塘镇“5•23”事故调查报告已经区人民政府批复，现按照有关要求公布如下：

清远市清新区山塘镇“5·23”事故调查报告

2020年5月23日18时37分许，位于清远市清新区山塘镇内的清远市盈海达造船有限公司(以下简称盈海达公司）造船厂内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

5月25日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，区人民政府批准成立了由区应急管理局、市公安局清新分局、区工业和信息化局、区总工会、山塘镇政府等部门人员组成的清远市清新区山塘镇“5·23”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，综合分析，认真开展了事故调查工作，现查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理及整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业及相关组织基本情况

清远市盈海达造船有限公司位于清远市清新区山塘镇堤围外河边，该公司成立于2011年03月23日；统一社会信用代码91441803570188754T；法定代表人：梁楚杰；注册资本：人民币贰佰万元；经营期限：长期；经营范围：金属船舶制造。

陈某某搭棚施工队由陈某某为完成盈海达公司造船厂铁棚维修工程而临时招募组成，负责人：陈某某；队员：刘某某、陈某桂、陈某山、苏某某、陈某华、陈某森，共7人。

（二）事故发生地基本情况

事故发生在清远市清新区山塘镇盈海达公司造船厂内。厂内搭建有由铁柱及铁架组成的铁棚，离地高度约25米，面积约2000-3000平方米，棚顶铺设有厚度约0.3厘米的铁皮以及塑料采光瓦。

（三）事故有关人员的基本情况

略。

二、事故发生经过、救援和善后处理、人员伤亡和直接经济损失等有关情况

（一）事故发生经过

4月26日，陈某某在与盈海达公司达成口头协议负责盈海达公司造船厂铁棚维修工程后，正式开始造船厂铁棚维修施工。5月23日，施工队按照计划对铁棚进行维修，18时37分许，陈某某从铁棚顶返回地面过程中，踩破铁棚顶上的透明采光瓦，导致采光瓦破碎，致使其从棚顶坠落地面。

（二）事故救援和善后处理情况

1.事故救援情况。事故发生后，在场工友刘某某立刻拨打了120急救电话呼叫救护车。盈海达公司安全管理员卢某某立刻到达事故现场，并电话通知盈海达公司法定代表人梁某某。随后，山塘镇派出所民警和山塘卫生院医护人员到达事故现场，医护人员立即对陈某某进行检查急救，公安民警现场了解事故情况。急救工作持续约半小时后，医护人员将伤者陈某某送回山塘卫生院继续抢救，盈海达公司安全管理员卢某某、管理人员梁某某陪同前往，后陈某某经抢救无效死亡。

2.事故善后处理情况。5月28日，死者陈某某家属对事实及死者死因无争议，并与盈海达公司协商达成赔偿协议，赔付款已支付完成，未引发其他不稳定因素。

（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失

1.事故人员伤亡情况。事故造成1人死亡（陈某某，男，X岁，身份信息略）。

2.直接经济损失。经统计，事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失约67万元。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

经事故调查组现场勘查、对盈海达公司有关人员的调查取证和综合调查分析，该起事故发生的原因如下：

1.直接原因

陈某某安全意识淡薄，在结束造船厂铁棚维修工作返回地面过程中，未佩戴安全帽、安全带等安全防护用品，踩破铁棚顶的采光瓦，从高约25米处坠落到地面，经抢救无效死亡。

2.间接原因

盈海达公司安全生产教育培训、安全生产管理制度、安全隐患排查整治、外来施工人员管理等工作落实不到位。未聘请具有特种操作证等相关资质的施工人员从事厂房高空维修作业；作业人员岗前安全教育培训不到位，仅口头告知安全注意事项，未开展针对性安全教育培训；未落实高空作业审批制度，未经审批允许搭棚施工队开展厂房高空维修作业；安全生产隐患排查整治不到位，未及时发现阻止死者陈某某未佩戴安全帽、安全带等安全防护用品的不安全行为；未落实好本单位制定的外包工程队安全管理规定，违反了承包合同签订、安全教育、组织管理等相关条款。

梁某某，作为盈海达公司主要负责人，未全面落实安全生产职责。未将外来施工人员纳入本单位安全生产教育和培训计划；安全生产工作检查不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患；未及时上报事故情况。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，清远市清新区山塘镇“5·23”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故有关责任单位意见及建议

（一）陈某某，陈某某搭棚施工队负责人，安全意识淡薄。在结束造船厂铁棚维修工作返回地面过程中，未佩戴安全帽、安全带等安全防护用品，踩破铁棚顶的采光瓦坠落地面，经抢救无效死亡。对该起事故中负有主要责任，鉴于本人在事故中已死亡，建议免于行政处罚。

（二）盈海达公司安全生产主体责任、安全生产教育培训、安全生产管理制度、安全隐患排查整治等工作落实不到位。未聘请具有特种操作证等相关资质的施工人员从事厂房高空维修作业；作业人员岗前安全教育培训不到位，仅进行了口头告知；未落实高空作业审批制度，未经审批允许搭棚施工队开展厂房高空维修作业；安全生产隐患排查整治不到位，未及时发现阻止死者陈某某未佩戴安全帽、安全带等安全防护用品的不安全行为；未落实好本单位制定的外包工程队安全管理规定，违反了承包合同签订、安全教育、组织管理等相关条款；对事故负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

（三）梁某某，盈海达公司主要负责人，未全面落实安全生产职责，未将外来施工人员纳入本单位安全生产教育和培训计划；安全生产工作检查不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未及时上报事故情况，对事故负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

（四）建议区人民政府安全生产工作分管领导对山塘镇人民政府及区工业和信息化局主要负责同志进行约谈。

（五）建议区工业和信息化局对事故责任单位清远市盈海达造船有限公司主要负责人进行约谈。

五、事故防范和整改措施建议

（一）盈海达公司要全面加强安全生产工作，切实承担起企业安全生产主体责任，认真落实各项安全管理制度，加强作业人员岗前安全培训教育，提高施工人员的安全防范意识；认真做好资质审查工作，在业务外包过程中主动引入具有相关资质的施工队伍；落实好作业审批制度，尤其是做好高空作业审批工作，同时加强对施工现场的安全管理，认真细致开展安全隐患排查整治，对排查发现的安全风险和事故隐患，切实做到立行立改，坚决防范各类安全生产事故发生。

（二）山塘镇人民政府要认真落实属地管理责任，在全镇范围内深入开展安全生产隐患大排查大整治，大力整治各类安全生产隐患，认真做好安全风险和事故隐患的跟踪整改；要加大日常检查力度，督促企业认真履行安全生产职责，尤其要加大对外协单位和外包工程单位的管理力度，全面防范业务外包风险。

（三）区工业和信息化局要深刻吸取事故教训，务必以案为鉴、举一反三，扎实开展本地区、本行业领域的安全生产大检查，特别是要加强对造船企业的安全监管，督促企业认真开展安全隐患自查自纠，切实消除安全风险和事故隐患，坚决防范类似事故再次发生。