清远市清新区太和镇“11·15”事故调查报告

  日前，清远市清新区太和镇“11•15”事故调查报告已经区人民政府批复，现按照有关要求公布如下：

清远市清新区太和镇“11·15”事故调查报告

  2020年11月15日07时25分，位于清远市清新区太和镇的清远市清新区顺风造船有限公司内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失115万元。

  11月18日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，区人民政府批准成立了由区应急管理局、市公安局清新分局、区工业和信息化局、区总工会、太和镇人民政府等部门人员组成的清远市清新区太和镇“11·15”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理及整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：

  一、基本情况

  （一）事故企业及相关组织基本情况

  1.清远市清新区顺风造船有限公司(以下简称顺风公司，统一社会信用代码：91441803MA545UF63T），法定代表人：卢卫明；成立日期：2019年12月09日；注册资本：人民币壹佰万元；注册地址：清远市清新区太和镇告星二村清西围大堤边森叶纸厂码头上游；营业期限：长期；经营范围：船舶设计、修造服务。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

  2.浠水县新星船舶修理施工队（以下简称新星施工队，个体工商户，注册号：421125600239374），承包顺风公司工程船船体建造工程，经营场所：浠水县兰溪镇（外出经营）；经营者：李新星；注册日期：2016年01月19日；经营范围：机电安装、小型船舶、电氧焊（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）***。

  （二）事故发生地基本情况

事故发生在顺风公司厂区内5号船台一艘即将完工的工程船（粤清远工6823）上。

  （三）事故工程基本情况

2020年8月10日，顺风公司与新星施工队签订船舶建造工程合同，明确了各自的安全生产管理职责，约定由新星施工队承包顺风公司三艘工程船的建造施工任务，工程合同总价款为100万元，其中船体部分为76万元，由顺风公司按照工程进度支付给新星施工队负责人李新星；另外机械设备安装、甲板设备安装部分为24万元。为了便于管理、确保工人工资准时发放到位，顺风公司与新星施工队轮机安装带班组长费某某于2020年9月2日签订了31.5米工程船动力装置、舾装安装合同，合同总价款为24万元，该款项由顺风公司经与李新星确认后，按照工程进度每月直接支付给费某某，再由费某某发放给其班组工人。

  （四）事故有关人员基本情况

  略。

  二、事故发生经过、救援和善后处理、人员伤亡和直接经济损失等有关情况

  （一）事故发生经过

2020年11月15日7时，费某某带领何某某、戴某某、童某某3人，来到顺风公司厂区5号船台的粤清远工6823工程船进行船锚滑轮的安装工作。费某某使用叉车将滑轮吊至船甲板后，在船下指挥并安排戴某某和童某某在船板上安装滑轮，何某某在船甲板上工作（均未佩戴安全带）。7点25分，滑轮安装好后，童某某在返回甲板的过程中，踩空不慎从船板上坠落到水泥地面（垂直落差大约3米）。

  （二）事故救援和善后处理情况

  1.事故救援情况。事故发生后，在场的费某某、何某某、戴某某等人立即组织抢救，通过对讲机得知情况的顺风公司安全管理人员李某某马上回办公室开车将童某某紧急送往清远市人民医院抢救，费某某、何某某一同随车前往。童某某经医院抢救无效死亡。

  2.事故善后处理情况。2020年11月17日，新星施工队、顺风公司与死者童某某家属就民事赔偿协议达成一致，由顺风公司代新星施工队分三次向死者童某某家属支付各项赔偿金共计115万元人民币，现已全部支付到位，未引发其他不稳定因素。

  （三）事故人员伤亡情况和直接经济损失

  1.事故人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者童某某，男，36岁，湖南省桃源县陬市镇人。

  2.直接经济损失。经统计，事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失约115万元。

  三、事故原因和事故性质

  （一）事故原因

  经事故调查组现场勘查、对顺风公司、新星施工队等有关人员的调查取证和综合调查分析，该起事故发生的原因如下：

  1.直接原因

  童某某安全意识淡薄，未取得高处作业操作证，在未佩戴安全带等安全防护设施的情况下，违反高处作业安全操作规程，从船板回到甲板的过程中，不慎踩空坠落至地面，导致身亡，是事故发生的直接原因。

  2.间接原因

  新星施工队，安全生产主体责任落实不到位，未制定安全教育培训计划，对员工的安全教育仅仅停留在现场口头教育；未按规定为员工提供劳动防护用品；未配备专职安全生产管理人员，日常安全管理工作依赖顺风公司；未及时发现并消除生产安全事故隐患，是导致该起事故发生的间接原因之一。

顺风公司，对承包单位安全生产工作统一协调管理工作不到位，未及时发现承包单位员工未佩戴安全带等不安全行为，未有效落实承包单位高空作业审批制度，也是导致该起事故发生的间接原因之一。

  （二）事故性质

  经事故调查组调查认定，清远市清新区太和镇“11·15”事故是一起一般生产安全责任事故。

  四、事故有关责任单位意见及建议

  （一）新星施工队，安全生产主体责任落实不到位，未制定安全教育培训计划，对员工的安全教育仅仅停留在现场口头教育；未按规定为员工提供劳动防护用品；未配备专职安全生产管理人员，日常安全管理工作依赖顺风公司；未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故负有责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对新星施工队进行行政处罚。

  （二）顺风公司，对承包单位安全生产工作统一协调管理工作不到位，未及时发现承包单位员工未佩戴安全带等不安全行为，未有效落实承包单位高空作业审批制度，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对顺风公司进行行政处罚。

  （三）建议区工业和信息化局对事故责任单位清远市清新区顺风造船有限公司主要负责人进行约谈。

  五、事故防范和整改措施建议

  （一）新星施工队要深刻吸取事故教训，认真研究本单位安全生产现状，完善各项安全生产规章制度和安全操作规程等；要切实落实好安全生产主体责任，重点加强对特殊作业从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；要认真开展隐患排查治理工作，对检查中发现的安全问题，应当立即处理，并举一反三，建立安全生产事故隐患排查治理长效机制。

  （二）顺风公司要全面加强安全生产工作，切实承担起企业安全生产主体责任，认真落实各项安全管理制度，加强从业人员（包括承包单位从业人员）岗前安全培训教育，提高其安全防范意识；落实好特殊作业审批制度，尤其是高空作业审批；加强对施工现场的安全管理，认真细致开展安全隐患排查整治，对排查发现的安全风险和事故隐患，切实做到立行立改，坚决防范各类安全生产事故发生。

  （三）区工业和信息化局，作为船舶修造行业主管部门，要落实行业主管职责，做好举一反三，对我区船舶修造企业开展一次全面安全监督检查，督促企业落实好安全生产主体责任,提高风险隐患排查治理的自觉性,认真落实“一线三排”工作机制，开展安全隐患自查自纠，切实消除安全风险和事故隐患，坚决防范类似事故再次发生。

  （四）太和镇人民政府要认真落实属地管理责任，在全镇范围内开展企业安全生产隐患排查治理工作，对排查出的问题隐患持续开展集中整治；推动全镇企业实施安全生产“一线三排”机制，压实企业安全生产主体责任，尤其要加大对船舶行业的监管力度，全面防范安全风险，切实消除监管盲区。