清远市清新区“9·10”事故调查报告

　　日前，清远市清新区“9·10”事故调查报告已经区人民政府批复，现按照有关要求公布如下：

清远市清新区“9·10”事故调查报告

　　2021年9 月10 日16时50分许，位于清远市清新区太和镇清和大道的清远市清新区第一中学东门围墙旁，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失45万元。

　　为迅速查明事故原因，吸取事故教训，落实安全措施，防止类似事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，9月13日，区人民政府成立了清远市清新区“9·10”事故调查组（以下简称事故调查组），组织开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证和分析研究，查明了事故经过、原因和性质，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理及整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故单位基本情况

　　清远市恒达园林绿化工程有限公司（以下简称“恒达绿化公司”，统一社会信用代码：91441827MA56HDN221），法定代表人：陈志杰；注册资本：人民币贰佰万元；成立日期：2021年5月28日；营业期限：长期；住所：清远市清新区太和镇清和大道162号第四层403室（住改商）；经营范围：一般项目：园林绿化工程施工；城市绿化管理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：以自有资金从事投资活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准，文件或许可证件为准）

　　（二）事故工程项目基本情况

　　2021年8月27日，清远市清新区第一中学与恒达绿化公司　签订了清远市清新区第一中学学院内树木平顶项目合同，约定由恒达绿化公司对清新区第一中学学院内的28棵生长过高的树木进行平顶，总造价3.3万元。9月初，恒达绿化公司与邓某雷签订了项目施工协议，将项目以总价包干形式转包给了邓某雷，转包工程施工预算总价格为2.52万元，约定由邓某雷组织工人完成项目的具体工程任务，恒达绿化公司派人对该工程的安全生产进行管理、监督和指导。

　　（三）事故有关人员基本情况

　　1.曾某洪，男，60岁，广东省清新区禾云镇人，无固定工作单位，邓某雷聘请工人，在该起事故中死亡。

　　2.邓某雷，男，50岁，广东省清新区龙颈镇人，清远市清新区第一中学院内树木平顶项目工程施工方负责人。

　　3.陈某贤，男，27岁，广东省佛山市南海区大沥镇人，恒达绿化公司安全办办事员。

　　4.陈志杰，男，34岁，广东省清新区禾云镇人，恒达绿化公司法定代表人。

　　二、事故发生经过、救援和善后处理、人员伤亡和直接经济损失等有关情况

　　（一）事故发生经过

　　9月9日，邓某雷、曾某洪等人组成施工队，到清远市清新区第一中学对院内树木进行平顶施工，由邓某雷负责指挥、曾某洪负责修剪树枝、另外2名工人负责捡树枝以及装运树枝。恒达绿化公司陈某贤负责定期对施工现场进行安全监督检查，主要检查施工队是否做好安全防护措施，检查时间根据陈某贤个人工作任务而定，一般每天抽查1-2次，每次约半小时。9月9日上、下午，陈某贤对施工现场进行了安全检查，口头跟施工队强调要根据树木周边环境做好安全措施，修剪树枝人员一定要佩戴好安全帽、安全带等劳保用品，未发现施工队有违章违规作业行为。

　　9月10日，邓某雷、曾某洪、梁某根等人按照工作计划来到清新区第一中学东门，对东门旁围墙内的树木进行平顶。16时30分许，邓某雷、曾某洪、梁某根都在路边休息，此时曾某洪发现围墙边一棵树上挂着一条被剪掉的大树枝（约成人手臂粗，5米长），担心挂着的树枝会掉下来砸伤路过的车辆或者行人，在未有效佩戴好安全帽、安全带等防护措施的前提下，曾某洪使用梯子爬上坠落高度基准面约3.5米的围墙，站在围墙的三角小平台上想把树枝拉下来，在此过程中邓某雷未制止曾某洪的不安全行为。16时50分许，在拉扯树枝的过程中，因树枝重量大惯性大，曾某洪不慎连人带树枝一起从围墙上跌落下来。9月10日上午，陈某贤对施工现场进行安全检查，也未发现工人违章需要整改的问题，下午事故发生前后未到现场进行检查。

　　（二）事故救援和善后处理情况

　　1.事故救援情况

　　附近的邓某雷、梁某根见状立马跑到曾某洪跌落处查看情况，此时曾某洪口、鼻都有流血，牙齿摔掉了2粒，邓某雷马上拨打120急救电话。不久后，120救护车赶到现场，随车医生对曾某洪进行检查，发现曾某洪血压偏低建议送去清远市第一人民医院抢救。随后120医护人员将曾某洪送去清远市第一人民医院抢救，邓某雷跟随救护车去往医院，并通知了陈某贤以及曾某洪家属。晚上22时许，曾某洪经抢救无效后证实死亡，赶到医院的曾某洪家属拨打了110报警电话，向公安机关报告了事故有关情况。

　　2.事故善后处理情况

　　事故发生后，区公共资产管理中心等有关部门积极组织恒达绿化公司负责人陈志杰、项目施工方负责人邓某雷与死者家属就赔偿事宜进行协商。9月11日，恒达绿化公司、邓某雷与死者家属代表签订了《调解协议》，由恒达绿化公司和邓某雷分别向死者家属支付22.5万元，共计45万元的赔偿款项，未引发其他不稳定因素。

　　（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失

　　1.事故人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者曾某洪，男，60岁，广东省清新区禾云镇人。

　　2.直接经济损失。经统计，事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失45万元。

　　三、事故原因和事故性质

　　（一）事故原因

　　1.直接原因

　　曾某洪安全意识薄弱，未严格落实岗位安全责任，高处作业时未规范使用个人安全防护用品，从高约3.5米的围墙上跌落，是本起事故发生的直接原因。

　　2.间接原因

　　邓某雷作为项目施工方负责人，聘请工人从事生产经营活动，安全生产主体责任落实不到位，未有效监督从业人员佩戴、使用劳动防护用品，未及时对从业人员的违章作业行为进行制止，有效消除事故隐患，未投入必需的资金保证其具备安全生产条件，是本起事故发生的间接原因。

　　（二）事故性质

　　经事故调查组调查认定，清远市清新区“9·10”事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、事故有关责任单位意见及建议

　　1.曾某洪，安全意识淡薄，未严格落实岗位安全责任，高处作业时未规范使用个人安全防护用品，对事故的发生负有责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

　　2.邓某雷，安全生产主体责任落实不到位，未投入必需的资金保证其具备安全生产条件，未及时对从业人员的违章作业行为进行制止，有效消除事故隐患，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定对其进行行政处罚。                     

　　3.恒达绿化公司对邓某雷施工队的安全生产工作统一协调、管理工作不到位，未及时发现施工队的不安全行为并有效督促整改，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定对其进行行政处罚。

　　4.区公共资产管理中心对恒达绿化公司安全监管不够到位，未能发现其转包工程项目方面存在的问题，建议由区安委会副主任按照《安全生产约谈实施办法》等有关规定约谈区公共资产管理中心主要负责人。

　　五、事故防范和整改措施建议

　　1.恒达绿化公司，要深刻吸取事故教训，切实履行好企业安全生产主体责任，认真落实各项安全管理制度；加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，禁止将工程发包给不具备安全生产条件的单位或者个人；加强从业人员（包括承包单位从业人员）安全生产教育和培训工作，提高员工安全防范意识；加强对施工现场的安全监督管理，特别是涉及高处作业等特种作业的，发现违章行为和安全问题，及时督促整改，有效消除事故隐患。

　　2.区公共资产管理中心要按照“三管、三必须”要求，督促生产经营单位进一步压紧压实企业安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，加强从业人员安全生产教育和培训，认真落实“一线三排”工作机制，加强隐患排查治理工作，全面防范安全风险，切实消除监管盲区。

　　3.区城市管理综合执法局要进一步落实安全生产监管责任，采取有效措施，加强对城市园林绿化施工活动的安全监管，督促园林绿化施工企业严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。

清远市清新区“9·10”事故调查组