佛冈泰康建筑公司“7·17”事故调查报告

日前，佛冈泰康建筑公司“7•17”事故调查报告已经区人民政府批复，现按照有关要求公布如下：

 

佛冈泰康建筑公司“7•17”事故调查报告

 

2019年7月17日17时许，位于清远市清新区太和镇飞水大街的排污管道清淤施工时发生一起塌方事故，导致一人死亡。

事故发生后，区领导高度重视，区政府邹早银副区长带领区应急局、区代建项目管理中心、太和镇政府、飞水派出所等部门人员立即赶赴现场，指导事故救援工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2019年7月19日，区人民政府批准成立了由区应急管理局、区代建项目管理中心、市公安局飞水派出所、区总工会、太和镇政府等部门人员组成的佛冈泰康建筑公司“7·17”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，综合分析，基本查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）清新区飞水大街道路升级改造工程基本情况

清新区飞水大街道路升级改造工程位于清远市清新区飞水大街，全长1.52千米，宽36米。建设内容主要包括道路工程、绿化工程、交通工程、桥涵工程、排水工程、路灯工程等。在建设过街天桥的施工过程中，接到飞水大街附近居民反映下水道堵塞、排水不畅等问题，经业主、监理、施工单位商讨，委托施工单位佛冈县泰康建筑安装有限公司对污水管道检查并进行清淤疏通。

（二）事故发生地点的基本情况

发生事故点位于清远市清新区飞水大街KD460+#～KD+890#段污水管道。

（三）事故发生单位基本情况

佛冈县泰康建筑安装有限公司（以下简称泰康公司）是飞水大街污水管道清淤工程的承包单位。该公司成立于2001年04月01日；注册地点位于佛冈县石角镇青松东路100号；统一社会信用代码：914418217270892299；法定代表人：黄强；注册资本：人民币贰仟万元；营业期限：长期；经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级（持相关有效资质证书经营），销售：河沙，建材。泰康公司持有清远市住房和城乡建设管理局颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D344028615；资质类别及登记：市政公用工程施工总承包叁级、城市及道路照明工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、建筑幕墙工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级******）。

（四）事故有关人员的基本情况

王某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，飞水大街排污管道清淤工人，在污水管道清淤工作时因管道上方水泥板突然坠落被压经抢救无效死亡。

张某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，泰康公司副总经理。

冯某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，泰康公司飞水大街道路升级工程项目部负责人。

吴某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，泰康公司飞水大街道路升级工程项目部副经理。

严某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，承揽飞水大街排污管道清淤工程的联系负责人。

程某某，男，X岁，身份证号码：略，住址：略，飞水大街排污管道清淤工程的实际施工负责人。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年7月16日，泰康公司飞水大街项目部安排工作人员对事发段污水管道的污水进行抽空处理，以便严某某安排工人进行清淤工作。2019年7月17日上午时许，程某某联系了鲁某某和尚某安排的王某某、唐某某、王某等人来到飞水大街中国电信门前路段，在未取得有限空间作业审批手续以及未对污水管道进行有限空间安全检测的情况下，仅对污水管道进行粗略勘查后，即进入约3米深的污水管道开展清淤工作。由于污水管道的特殊环境，王某某、唐某某、鲁某某3人每15分钟左右轮流下管道进行清淤作业。13:00许，严某某因清淤工作的困难，向泰康公司提出结束承揽行为，但清淤工作未终止。16:50许，王某某下到污水管道清淤作业时，污水管道上方的水泥板突然坠落压住王某某，后经抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员尝试下井进入管道救援，发现无法救援立即到附近距离不远的飞水派出所报警请求支援，公安民警联系消防进行救援，并拨打了120急救电话。由于管道狭窄，无法进入管道救援，随后施工方泰康公司马上调派挖掘机配合消防救援人员对管道上面路面开挖施救，直至23:00许，王某某被救出，经现场医生检查确认，已无生命特征。

事故发生后，区政府高度重视，成立事故善后处理工作小组跟进该起事故的善后处置工作。7月25日，泰康公司与死者家属协商达成赔偿协议。事故善后处理和赔偿工作已处置完毕，没有出现因该事故引发的社会不稳定情况。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡（王某某，男，X岁，住址：略，身份证号码：略）。

2.直接经济损失。经统计，本次事故造成人员伤亡及善后处理支出等直接经济损失101万。

三、事故原因和事故性质

（一）事故原因

事故调查组通过现场勘查以及对泰康公司和参与清淤工程的有关人员的调查取证，综合调查分析，该起事故发生的原因如下：

1.直接原因

王某某在污水管道内清淤时，被管道上部一块突然坠落的水泥板压住，经抢救无效死亡。

2.间接原因

泰康公司未落实安全生产主体责任，安全培训管理、安全生产隐患治理等工作落实不到位。未有效落实项目工程的有限空间作业审批手续，主要负责人、现场安全管理人员等相关管理人员未履行安全管理职责，未对有限空间作业进行安全隐患排查治理以及员工安全教育培训工作。

（二）事故性质

经调查认定，佛冈泰康建筑公司“7·17”事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故有关责任单位、责任人处理意见及建议

（一）泰康公司。未落实安全生产主体责任，安全管理存在漏洞；安全培训管理不到位，未切实开展员工有限空间作业专项安全培训；管理人员监管不到位，安全生产隐患治理流于形式，对事故负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

（二）冯某某，泰康公司飞水大街道路升级改造工程项目的主要负责人。未全面落实安全生产主要负责人职责，未有效实施安全教育培训工作，对事故负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）泰康公司应深刻吸取此次事故教训，全面加强安全生产工作，落实企业安全生产主体责任，在分包工程项目时做好资质核查以及人员确认工作；认真做好现场作业人员的安全生产教育培训，以安全培训和相关考核制度提高作业人员安全意识和操作技能；加强现场作业管理，特别是涉及到有限空间等特殊场所的作业管理，开展施工现场安全隐患排查并及时整改，确保施工安全。

（二）区代建项目中心要落实“管行业必须管安全”的要求，深刻吸取此次事故教训，组织相关职能部门在全区范围内开展市政工程安全生产隐患排查工作，督促辖区范围内相关施工企业加强员工岗位安全培训和安全隐患排查，消除安全隐患，防止类似事件的再次发生，并及时将大排查整治情况报区安委办，将对此次事故的深刻认识检查报区政府。

（三）太和镇人民政府要落实属地管理责任，开展安全生产隐患排查工作，加大日常检查力度，督促辖区范围内市政工程等建筑项目工程的相关企业落实安全生产主体责任，确保生产安全。