2024年5月9日下午16时许，一名工人在位于清远市清新区的清远市新金山陶瓷厂（以下简称新金山陶瓷厂）车间棚顶开展补漏作业时，不慎从棚顶坠落至地面受伤，经医院抢救无效死亡。该事故为一般高空坠落事故，造成一人死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规相关规定，5月13日，清新区人民政府批准成立了清新龙颈新金山陶瓷厂“5·9”事故调查组（以下简称事故调查组），组织开展事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证和分析研究，查明了事故经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
经调查认定，清新龙颈新金山陶瓷厂“5·9”事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：
5月9日14时许，袁*辉、李*练与甘*旺三人一同去到新金山陶瓷厂喂料车间工作，袁*辉与甘*旺两人到离地10米高的棚顶瓦面作业，李*练在地上传递工具。16时许，袁*辉与甘*旺修复完一块瓦面后解开安全扣移动到另外一边继续修复瓦面，由于移动过程安全绳未扣在铁架上，导致袁*辉失足踩空坠落死亡。
事故造成1人死亡，死者袁*辉，男，28岁，身份证号码：450127*619。
袁*辉安全意识薄弱，忽视高处作业存在的危险因素，无高处作业证从事高处作业并未规范使用个人安全防护用品。在移动过程中解开安全扣、踩空未修复的瓦面，失足从高处坠落，是本起事故发生的直接原因。
李*闲、黄*冬、霍*钟等其他负责人和安全生产管理人员未履行安全生产管理职责；新金山陶瓷厂未严格落实企业安全生产主体责任，未审核施工人员的安全生产条件及资质，未如实对进场施工人员进行安全培训教育，未实行统一协调管理，在施工过程中未及时发现并制止袁*辉的不安全行为，安全监管不到位，未能进一步落实安全责任，是本起事故发生的间接原因。
1.袁*辉，新金山陶瓷厂外包瓦面施工人员，安全意识淡薄，无特种作业证从事高处作业，在移动过程中解开安全扣、踩空未修复的瓦面，失足从高处坠落。因其本人在事故中死亡，免于追究行政责任。
1.李*闲，新金山陶瓷厂瓦面捡漏工程签订人，作为签订合同当事人未履行安全生产管理人员职责；未对施工人员的安全生产条件及资质审核；未督促施工人员严格执行安全管理制度和安全操作规程，对施工过程监管不力；建议由清远市清新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条进行行政处罚。
2.黄*冬，金山陶瓷厂的行政及环安部经理，未履行安全生产管理人员职责；未对施工人员的安全生产条件及资质审核；未能有效消除事故隐患；建议由清远市清新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条进行行政处罚。
3.霍*钟，新金山陶瓷厂法定代表人，安全生产第一责任人落实不到位，未履行安全生产主要负责人管理职责；建议由清远市清新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条进行行政处罚。
新金山陶瓷厂未履行企业安全生产主体责任；将瓦面捡漏工程发包给不具备安全生产条件及资质的个人；对李*闲施工队的安全生产工作统一协调、管理工作不到位；未及时发现施工队的不安全行为并有效督促整改；建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条进行行政处罚。
广东清远经济开发区管理委员会未全面落实“三管三必须”职责，建议由清新区安全生产委员会对广东清远经济开发区管理委员会相关负责人开展集中约谈。
（一）新金山陶瓷厂要深刻吸取事故教训，切实履行好企业安全生产主体责任，认真落实各项安全管理制度；加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，禁止将工程发包给不具备安全生产条件的单位或者个人；加强从业人员（包括承包单位从业人员）安全生产教育和培训工作，提高员工安全防范意识；加强对施工现场的安全监督管理，发现“三违”及安全问题，应及时督促整改，采取技术、管理措施有效消除事故隐患。
（二）广东清远经济开发区管理委员会应吸取事故教训，举一反三，加强外包工程和危险作业管理；全面落实“三管三必须”要求，进一步推进企业落实安全生产主体责任，督促开发区企业对危险作业自查自纠;加强相关政府和职能部门联动，抓好企业安全监管工作。
（三）相关职能部门发挥主观能动性作用，强化与广东清远经济开发区管理委员会的沟通联动，联合加强对园区企业的安全监管，有效遏制安全事故的发生。
（四）清新区安全生产委员会组织召开安全生产警示约谈会，对广东清远经济开发区管理委员会相关负责人开展集中约谈教育，严格落实安全监管职责。
