2023年6月20日下午16时许，一名工人在位于清远市清新区的广东新一派建材有限公司（以下简称新一派公司）开展光伏项目作业时，由于瓦面破裂不慎从高处坠亡。该事故为一般高空坠落事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规相关规定，5月11日，清新区人民政府批准成立了清新禾云广东南方通信建设有限公司“6·20”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），组织开展事故调查。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议，

　　经调查认定，清新禾云广东南方通信建设有限公司“6·20”事故是一起一般高处坠落生产安全责任事故，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故发生经过

　　2023年6月20日15时30分，亿豪公司的邓*林施工队15人到清新区禾云镇云龙工业园新一派公司6号车间，对《云龙工业园分布式光伏发电项目合作合同》项目的广东新一派有限公司9.7152MW分布式光伏发电项目钢结构工程开展钢结构加固作业。5名工人在地面传递工具到高处和将高处卸载下来的东西解绑，杨*荣等10名工人到离地11米高的车间棚顶拆卸石棉瓦顶更换铁皮瓦顶。16时许，杨*荣爬到棚顶更换铁皮瓦顶，在解开安全绳的安全扣移动位置时脚下石棉瓦突然破裂跌落地面死亡。

　　二、事故人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡，死者杨*荣，男，54岁，身份证号码：452526*118。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　杨*荣安全意识薄弱，无证上岗忽视高处作业存在的危险因素，无高处作业特种作业操作证从事高处作业且未规范使用个人安全防护用品，在棚顶更换铁皮瓦顶作业时解开安全绳的安全扣，并且在移动位置时脚下石棉瓦突然破裂导致从高处坠落，是本起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　南建公司、亿豪公司未严格落实企业安全生产主体责任，未能有效履行安全生产工作统一协调、管理；张*宝、曾*泉未履行安全生产管理职责，在施工过程中未及时发现并制止杨*荣的不安全行为，安全监管不到位，是本起事故发生的间接原因。

　　四、对事故有关单位及责任人的处理建议

　　（一）免于追究责任人员

　　杨*荣，云龙工业园分布式光伏发电项目新一派光伏工程钢结构改造施工组人员，安全意识淡薄，无高空作业特种作业操作证从事高处作业，在棚顶更换铁皮瓦顶作业时解开安全绳的安全扣，并且在移动位置时脚下石棉瓦突然破裂导致从高处坠落。因其本人在事故中死亡，免于追究行政责任。

　　（二）建议给予行政处罚的人员

　　张*宝，《云龙工业园分布式光伏发电项目（一期）EPC总承包工程-钢结构工程》《云龙工业园分布式光伏发电项目（一期）EPC总承包工程-新一派光伏工程》总包企业南建公司高级项目主管，未履行安全生产管理人员职责对事故发生负有责任；未及时检查本单位的安全生产状况和排查生产安全事故隐患；未对施工单位的安全生产工作统一协调、管理；未审核施工人员的安全生产条件及资质；未教育和督促施工人员严格执行安全操作规程和使用劳动防护用品；对施工过程监管不到位；建议由清远市清新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条进行行政处罚。

　　曾*泉，《云龙工业园分布式光伏发电项目（一期）EPC总承包工程-钢结构工程》《云龙工业园分布式光伏发电项目（一期）EPC总承包工程-新一派光伏工程》《云龙工业园分布式光伏发电项目合作合同》项目实际施工企业亿豪公司法定代表人，未履行安全生产主要负责人管理职责对事故发生负有责任；未督促、检查本单位的安全生产工作及时消除生产安全事故隐患；未审核施工人员的安全生产条件及资质，使用未取得相应特种作业操作证的特种作业人员杨*荣上岗作业；未教育和督促施工人员严格执行安全操作规程和使用劳动防护用品；对施工过程监管不到位；建议由清远市清新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条进行行政处罚。

　　（三）建议给予行政处罚的单位

　　南建公司，《云龙工业园分布式光伏发电项目（一期）EPC总承包工程-钢结构工程》《云龙工业园分布式光伏发电项目（一期）EPC总承包工程-新一派光伏工程》项目总包企业，未履行企业安全生产主体责任对事故发生负有责任；对分包、转包行为视而不见，以包代管安全生产管理职责悬空，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未严格审核施工单位的业务和安全资质，项目施工过程存在特种作业人员未按照规定持证上岗；未如实对施工人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度、安全操作规程、劳动防护用品使用；建议由清远市清新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条进行行政处罚。

　　亿豪公司，《云龙工业园分布式光伏发电项目（一期）EPC总承包工程-钢结构工程》《云龙工业园分布式光伏发电项目（一期）EPC总承包工程-新一派光伏工程》《云龙工业园分布式光伏发电项目合作合同》项目实际施工企业，未履行企业安全生产主体责任对事故发生负有责任；未对施工队人员的业务和安全资质进行审核，使用未取得相应特种作业操作证的特种作业人员杨*荣上岗作业；在施工过程未及时发现施工队的不安全行为并制止不安全行为；未及时消除生产安全事故隐患；建议由清远市清新区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条进行行政处罚。

　　（四）其他建议

　　 广东清远经济开发区管理委员会未全面落实“三管三必须”和事故报告职责，建议由清新区安全生产委员会对广东清远经济开发区管理委员会相关负责人开展集中约谈；广东清远经济开发区管理委员会向清新区人民政府作出深刻检查。

　　事故涉事分包企业和个人构成民商事侵权等责任，建议由各当事人通过调解和法律途径解决。

　　五、事故整改和防范措施

　　（一）南建公司要深刻吸取事故教训，切实履行好企业安全生产主体责任，认真落实各项安全管理制度；加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；严格审核分包施工单位的业务和安全资质；强化对施工现场的安全监管，发现“三违”行为及安全问题，应及时督促整改，采取技术、管理措施有限消除事故隐患。

　　（二）亿豪公司要深刻吸取事故教训，切实履行好企业安全生产主体责任，认真落实各项安全管理制度；加强从业人员（包括承包单位从业人员）安全生产教育和培训工作，提高员工安全防范意识；加强施工现场安全管理，严格按照施工方案和有关标准、规范组织施工；加大现场安全巡查检查力度，强化对施工现场的安全监管，发现“三违”行为及安全问题，应及时督促整改，采取技术、管理措施有限消除事故隐患。

　　（二）广东清远经济开发区管理委员会应吸取事故教训，举一反三，加强外包工程和危险作业管理；全面落实“三管三必须”要求，进一步推进项目施工企业落实安全生产主体责任，督促开发区企业对危险作业自查自纠;督促企业严格落实高处作业等特种作业报备制度，重点关注持证上岗、安全防护措施设置等情况，预防和减少类似事故发生。

　　（三）清远市清新区发展和改革局要举一反三全面落实“三管三必须”要求，加强备案投资项目安全管理；进一步推动项目申报企业落实安全生产主体责任，督促企业投资项目方依法依规落实防护设施、劳动防护用品、相关方资质与协议、安全教育培训等措施，预防和减少类似事故发生。

　　（四）相关职能部门发挥主观能动性作用，强化与广东清远经济开发区管理委员会的沟通联动，联合加强对园区企业的安全监管，有效遏制安全事故的发生。