邝记（清新）环保排气系统有限公司“3·21”事故调查报告
2018年3月21日早上9时许，位于清远市清新区山塘镇低地工业园的邝记（清新）环保排气系统有限公司装配车间发生一起事故，造成1人死亡。
事故发生后，区人民政府高度重视，立即启动安全生产应急预案，山塘镇政府、区安监局、山塘派出所等相关单位人员立即赶赴现场，展开事故救援、善后处置以及事故调查处置工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区人民政府批准成立了由区安监局、市公安局清新分局、区监察委、区总工会、山塘镇政府等部门人员组成的邝记（清新）环保排气系统有限公司“3·21”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故企业基本情况
邝记（清新）环保排气系统有限公司（以下简称邝记公司）位于清远市清新区山塘镇工业园，该公司成立于2004年8月20日；企业营业执照统一社会信用代码：91441800765722443K；法人代表：杨诚华；注册资本：港币2600万元；经营期限：2004年8月20日至2034年8月19日；经营范围：设计、开发、生产、加工、销售汽车排气消声器、三元净化器、三元催化器、配套模具五金制品及机器设备。
（二）事故调查有关人员的基本情况
1.禤志强，男，52岁，广东人，更换邝记公司装配一车间顶棚锌铁皮的人员。
2.陈海波，男，62岁，广东人，更换邝记公司装配一车间顶棚锌铁皮的人员。
3.刘永亮，男，49岁，广东人，更换邝记公司装配一车间顶棚锌铁皮的人员。
4．禤应鹏，男，25岁，广东人，更换邝记公司装配一车间顶棚锌铁皮的人员。
5.余伟军，男，43岁，湖南人，邝记公司开发部部长。
6.余猛师，男，42岁，湖南人，邝记公司设备部部长。
二、事故发生经过和善后处理情况
（一）事故发生经过
邝记公司计划将装配一车间顶棚锌铁皮进行更换。2018年3月21日早上8时30分许，邝记公司设备部部长余猛师联系禤志强前来洽谈顶棚更换有关事宜，当时禤志强、陈志贤、刘永亮、禤应鹏等四人来到邝记公司察看现场。期间，禤志强发现没有带齐工具而不能进行作业，于是便离开邝记公司到外面购买工具。在禤志强离开之后，陈志贤、刘永亮、禤应鹏三人想了解该工程的具体情况，于是三人便上到了装配一车间顶棚。因陈志贤不慎踩到顶棚一片采光瓦，该采光瓦意外断裂导致陈志贤踩空后从10米高的顶棚坠落至地面受伤，经送医院抢救无效死亡。
（二）事故救援和善后处理情况
事故发生后，禤应鹏立即回到地面看望陈志贤的伤势并拨打120急救电话，同时通知刚外出购买工具的禤志强及邝记公司余猛师，余猛师得知消息后马上赶往事故现场组织救援，随即伤者被救护车送往医院抢救，后因伤势过重经抢救无效死亡。事故发生后，山塘镇政府高度重视，成立事故调解委员会跟进处理事故善后工作。2018年3月21日晚，死者的赔偿问题以及事故的相关善后工作已处理完毕，没有出现由此事引发的社会不稳定因素。
（三）事故人员伤亡情况和直接经济损失
陈志贤，男，50岁，广东人，在该起事故中因高空坠落经抢救无效死亡。经统计，该起事故造成直接经济损失56万元。
三、事故原因和事故性质
（一）事故原因
事故调查组通过现场勘查以及对有关人员调查取证，采集了相应的证据，经事故调查组综合调查分析，该起事故发生的原因是陈志贤在察看装配一车间顶棚工程量时不慎踩到顶棚一片采光瓦，该采光瓦意外断裂导致陈志贤踩空后从10米高的顶棚坠落至地面受伤，经送医院抢救无效死亡。
（二）事故性质
经调查认定，邝记公司“3·21”事故是一起意外事故。
四、事故有关单位处理意见及建议
（一）邝记公司，要开展对外来作业人员安全教育培训，制定相应的安全操作规程，做好高空作业安全防范措施，防止类似事故的再次发生，建议邝记公司向山塘镇人民政府作深刻检讨。
（二）为促进安全生产责任制的落实，加强安全生产监管工作，有效控制生产安全事故的发生，建议由区安监局对邝记公司主要负责人进行警示约谈。
五、事故防范和整改措施建议
（一）严格落实企业安全生产主体责任
邝记公司要严格落实企业安全生产主体责任，开展安全生产大排查，落实企业安全生产责任制，重点对管理人员、现场作业人员施工前的安全教育和培训，做到持证上岗，确保作业安全。
（二）山塘镇政府加强日常安全监管力度
山塘镇政府要全面对辖区内企业进行安全隐患检查，督促辖区企业完善和落实自身检修维修工程的安全监管制度，形成常态监管机制，要求企业加强对员工安全管理工作，提高员工的安全意识，确保生产安全。
邝记（清新）环保排气系统有限
公司“3·21”事故调查组
2018年5月14日
