行政复议申请书（参考样式）
申请人：公民的姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所、邮政编码；法人或者其他组织的名称、住所、邮政编码和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务
被申请人：
行政复议请求：
申请行政复议的主要事实和理由：
此致
（行政复议机关）
申请人的签名或者盖章
申请日期
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