清远市清新区城乡困难群众医疗救助暂行办法

 

清远市清新区城乡困难群众医疗救助暂行办法

 

第一条  为推进医疗救助与医疗保险相衔接，简化医疗救助费用结算程序，完善我区城乡医疗救助制度，切实解决困难群众就医难问题，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、省民政厅、财政厅、人力资源社会保障厅、卫生厅、审计厅《关于印发〈广东省城乡特困居民医疗救助办法〉的通知》（粤民助〔2010〕1号）、《印发清远市城乡困难群众医疗救助暂行办法的通知》（清府办〔2010〕78号）、《关于转发广东省民政厅财政厅人力资源和社会保障厅卫生计生委关于开展城乡困难群众医疗救助和优抚医疗救助“一站式”结算服务的通知》（清民救〔2013〕19号），结合我区实际，制定本办法。

第二条  本办法的救助对象为：

（一）城乡最低生活保障家庭。

（二）特困供养人员（指无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人）。

（三）医疗费用负担过重且影响基本生活的困难人员。

    （四）区人民政府认定的其他特殊困难人员。

第三条  保障性医疗救助按《清远市城乡居民医疗保险实施办法》及《清远市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》的相关规定执行，即资助城乡最低生活保障对象、特困供养人员、低收入家庭60周岁以上的老年人、重度残疾人员、军烈属、孤儿、纯二女结扎户参加城乡居民医疗保险。

第四条  基本医疗救助。

（一）本办法第二条（一）类救助对象在清新区内定点医疗机构住院治疗，基本医疗保险政策范围内医疗费用的个人自付部分，实行医疗救助“一站式”即时结算服务，按70%给予救助，救助对象每人每年最高救济金额为9000元。在市级或市以外的医院住院治疗的，基本医疗保险政策范围内医疗费用的个人自付部分，按40%给予救助，救助对象每人每年最高救助金额为5000元。

（二）本办法第二条（二）类救助对象在清新区内定点医疗机构就医，基本医疗保险政策范围内医疗费用的自付部分（含定点门诊、住院），实行医疗救助“一站式”即时结算服务全额给予救助，救助对象每人每年最高救助金额为1万元。在市级或市以外的医院住院治疗的，基本医疗保险政策范围内医疗费用的个人自付部分，按70%给予救助，救助对象每人每年最高救助金额为6000元。

（三）本办法第二条（三）（四）类救助对象因特殊病种住院或特殊门诊治疗，基本医疗保险政策范围内医疗费用的个人自付部分，当年个人实际负担医疗费用超过1万元的，超过部分可按10%的比例申请基本医疗救助，每人每年最高救助金额为3000元。特殊病种包括慢性肾功能不全（尿毒症期）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神障碍性病症（强迫性神经症、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、偏执性精神障碍、焦虑性神经症、精神发育迟滞）、肾病综合症、重度地中海贫血、儿童残疾性疾病（小儿脑瘫、聋哑、弱智、孤独症）、肝硬化（失代偿期）等。

第五条  救助对象实施医疗救助后，本办法第第一条（一）、（二）类救助对象医疗费用个人自付部分超过1万元以上，（三）、(四)类救助对象医疗费用个人自付部分超过3万元以上的，按照《清远市清新区人民政府办公室印发清远市清新区大病关爱基金管理办法的通知》（清新府办〔2014〕14号）执行。

第六条  经区人民政府批准的特殊困难人员，可适当提高救助标准。

第七条  医疗救助申请应当于医疗终结后3个月内提出，逾期提出救助申请的，不再受理。

第八条  医疗救助对象患有特定重大疾病、传染病，国家和省、市对相关医疗费用有明确规定的，不属于本办法救助范围。

第九条  审核确定个人实际负担医疗费用，必须剔除下列费用：

（一）医疗单位按规定应减免的费用。

（二）患者本人或家属所在单位为其报销的医疗费用。

（三）职工单位或相关部门补助的费用。

（四）参加各种商业保险、城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险、城乡居民医疗保险（包括基本医疗保险、大病保险或补充医疗保险补偿）赔付的医疗保险金。

（五）参加合作医疗按规定领取的合作医疗补助。

（六）社会各界互助帮扶给予救济的资金。

第十条  医疗救助实行定点医疗。救助对象申请医疗救助的，必须到城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险、城乡居民医疗保险规定的本地或外地医院治疗。

第十一条  定点医疗卫生单位履行以下职能和义务：

（一）按清远市基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准为救助对象提供医疗服务。

（二）直接结算医疗保险的定点医疗救助单位要为救助对象提供包含医疗费用总额、基本医疗费用金额、已报销金额的有效票据。

（三）查验救助对象的相关证件，并登记备案。

    第十二条  城乡医疗救助“一站式”即时结算服务。

本办法第一条（一）、（二）类救助对象和享受医疗补助的优抚对象，在区内定点医疗机构就医时，实行基本医疗保险和基本医疗救助、优抚对象医疗补助同步结算、即时救助的“一站式”服务。享受低保、特困供养人员救助的优抚对象应先进行优抚医疗费结算再进行医疗救助。

第十三条  医疗救助金申请程序。本办法第一条规定的救助对象，不属于“一站式”即时结算服务范围的，申请基本医疗救助需凭定点医疗机构相关材料，向所在的村（居）委会申请，村（居）委会受镇（场）委托受理救助对象申请，经镇（场）审核，报区民政局审批。申请基本医疗救助时，应当提交下列材料：

（一）书面申请。

（二）户口簿和身份证复印件。

（三）家庭经济收入状况证明材料（村（居）委会开具且需开具人署名并加盖印章）。

（四）相关医疗机构出具的诊断证明、病史材料、用药或诊疗项目清单、转院通知。

（五）医疗收费的有效票据或复印件（医疗收费有效票据复印件的必须注明已报销的金额，加盖报销部门的印章）。

（六）享受城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险、城乡居民医疗保险等医疗保险报销医疗费用的凭据、发票。

（七）获得社会指定医疗捐赠的凭证。

第十四条  医疗救助金审批发放程序。村（居）委会接到救助对象申请后，在7个工作日内按规定对申请对象提供情况、所患病种、病情程度、医疗费用支出进行资格认定和初步审查，对符合条件的救助对象公示3天，没有异议后签署初审意见报镇（场）。镇（场）在5个工作日内审核申请材料，签署意见并上报区民政局审批。对不符合救助条件的，应将材料退回，书面通知申请人并说明理由。

区民政局成立医疗救助审批工作领导小组，每月将符合救助条件的对象名单和救助金额报送区财政局。区财政局审核后将医疗救助资金划拨镇（场）。资金到位后，镇（场）在5个工作日内发放给医疗救助对象。医疗救助金原则上实行社会化发放，资金通过银行划入申请人账户，未能实现社会化发放的，必须完善签收手续。

第十五条  属于下列情况之一的不享受医疗救助：

（一）因自身违法行为导致的医疗费用。

（二）交通事故、工伤事故、医疗事故等应由他方承担支付的医疗费用。

（三）酗酒、斗殴（含夫妻打架）、自杀、互杀、自伤所发生的医疗费用（精神病除外）。

（四）整容、美容、镶牙发生的医疗费用。

（五）未经批准的挂床住院、家庭病床发生的医疗费用。

（六）超出城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险和城乡居民医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准所发生的费用。

（七）未按规定办理相关手续，自行到非定点医疗机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外）。

第十六条  医疗救助基金来源包括：

（一）每年按城乡最低生活保障标准每人每月增加14%的比例安排基本医疗救助资金。

（二）每年在本级留成的社会福利彩票公益金中按照20%的比例安排基本医疗救助资金。

（三）上级补助的用于医疗救助的资金。

（四）社会捐赠的用于医疗救助的资金。

（五）医疗救助基金的利息收入。

第十七条  医疗救助工作的组织与实施。

（一）区民政局负责组织实施城乡困难群众医疗救助工作，负责医疗救助对象调查核实、医疗救助工作建章立制、制定工作计划和资金分配计划、检查指导和综合协调等工作，规范工作程序，确保医疗救助工作做到公开、公平、公正。

（二）区财政局负责医疗救助资金的调度和拨付，根据审核的用款计划及时将医疗救助资金拨付到位，并加强对医疗救助资金使用情况的监督和管理工作。

（三）区卫生计生局负责指导并督促定点医疗救助单位设立医疗救助窗口，公开医疗优惠减免项目和标准，兑现减免承诺，控制医疗费用，规范医疗服务行为，为救助对象提供优质服务。

（四）区社保基金管理局负责做好救助对象和优抚对象参加基本医疗保险的服务管理工作。配合区民政部门开展“一站式”即时结算信息系统与医疗保险信息系统的对接工作。

（五）区审计局对医疗救助资金使用情况进行审计监督，确保医疗救助资金合理使用，防止挤占挪用和违规使用等现象发生。

第十八条  医疗救助监督管理。

（一）医疗救助对象违反本办法规定，弄虚作假骗取医疗救助资金的，应当追回全部救助资金并取消其医疗救助待遇。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（二）国家机关及其工作人员在实施医疗救助中玩忽职守，徇私舞弊，索贿受贿为他人谋取不正当利益的，对单位主管人员和直接责任人给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条  本办法由区民政局负责解释。

   第二十条  本办法自印发之日起施行。《远市清新区人民政府办公室印发清远市清新区大病关爱基金管理办法的通知》（清新府办〔2014〕14号）民政救助对象实施医疗救助按照本办法执行。《印发清新县城乡困难群众医疗救助暂行办法的通知》（清新府办〔2011〕119号）、《清新县人民政府办公室印发清新县城乡困难群众特大病医疗救助暂行办法的通知》（清新府办〔2012〕75号）同时废止。